医院知情同意书-局部麻醉知情同意书.docx

医院知情同意书-局部麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科别：__________床号：__________拟行手术/操作名称：__________

一、麻醉前评估与麻醉方式选择说明

在为您制定麻醉方案前，麻醉医师已通过以下步骤完成全面评估：

1.病史采集：详细询问您的现病史、既往病史（包括高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病等）、药物过敏史（尤其是局麻药、抗生素、造影剂等）、手术麻醉史及家族史（如恶性高热家族史）；

2.体格检查：重点评估您的生命体征（血压、心率、呼