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户主关于新增户内成员的声明

尊敬的[此处填写受理机构名称，例如：XX市公安局XX派出所]：

本人[户主姓名]，系[省/市][市/区][街道/乡镇][路/巷][小区名称，如无可省略][楼栋号，如无可省略][单元号，如无可省略][门牌号，例如：XX号]房屋的户主，现住址为上述地址。

为明确户内成员关系，规范户籍管理，现就本户新增户内成员事宜，郑重声明如下：

一、拟新增户内成员基本信息：

1.姓名：[新增成员姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[某年某月某日]

身份证号码：[此处应填写新增成员的18位身份证号码，实际提交时需准确填写]

与本人关系：[例如：配偶、子、女、父、母、其他亲属关系或非亲属关系等，需明确具体]

原户口所在地：[例如：XX省XX市XX区XX派出所]

2.（如有其他新增成员，请参照以上格式逐一列明）

姓名：[新增成员姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[某年某月某日]

身份证号码：[此处应填写新增成员的18位身份证号码，实际提交时需准确填写]

与本人关系：[同上]

原户口所在地：[同上]

二、声明事项：

1.本人确认，上述拟新增成员的个人信息及与本人关系均真实无误。本人已清楚知晓并确认其因[例如：结婚、出生、投靠、购房等]原因，需将户口迁入本户。

2.本人承诺，所提供的关于新增户内成员的一切信息均真实、合