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医技科室医疗核心制度自查报告及整改措施

为全面落实国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2021〕8号）要求，切实提升医技科室医疗质量安全管理水平，我院于2023年6月至8月组织医务科、质控办、院感科联合组成专项检查组，对放射科、检验科、超声科、病理科等7个医技科室开展医疗核心制度执行情况全覆盖自查。本次自查采取“资料查阅+现场追踪+人员访谈+数据回溯”相结合的方式，重点围绕危急值报告制度、三级审核制度、病例讨论制度、值班交接班制度、设备安全管理制度等12项核心制度展开，累计抽查各类记录3200份，现场追踪诊疗流程180例次，访谈医务人员216人次，形成问题清单28项，现结合自查结果汇报如下：

一、自查工作开展情况

本次自查以“问题导向、闭环管理”为原则，由分管医疗的副院长牵头，成立由医务科（3人）、质控办（2人）、各医技科室主任（7人）组成的专项工作组，制定《医技科室医疗核心制度自查评分表》，明确“制度知晓率（20%）、执行规范性（40%）、记录完整性（20%）、改进时效性（20%）”四大考核维度，覆盖18项核心制度中与医技科室强相关的12项。

检查方法上，采用“三步法”：一是制度对标，核查各科室是否结合自身业务特点制定核心制度实施细则（如超声科《介入性超声危急值判定标准》、病理科《术中快速冰冻报告时限规定》）；二是流程追踪，随机抽取2023年1-5月诊疗记录