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医疗机构病历管理规范（2025版）

为进一步规范医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及相关规定，结合医疗行业发展实际，制定本规范。

第一章总则

第一条本规范适用于中华人民共和国境内所有开展诊疗活动的医疗机构，包括公立医疗机构、社会办医疗机构、中医（中西医结合）医疗机构等。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖纸质病历、电子病历及其他介质病历。

第二条病历管理应当遵循“客观真实、完整规范、安全保密、便捷可及”的基本原则：

（一）客观真实：病历内容须如实反映患者诊疗过程，严禁篡改、伪造、隐匿或销毁；

（二）完整规范：病历书写、生成、保存须符合相关标准，确保内容要素齐全、格式统一；

（三）安全保密：严格保护患者隐私，防范病历信息泄露、损毁或非法使用；

（四）便捷可及：在保障安全的前提下，优化病历查阅、复制流程，满足患者及合法需求主体的合理使用需求。

第三条医疗机构是病历管理的责任主体，应当建立健全病历管理制度，明确各部门、岗位的职责分工，配备必要的人员、设施和技术条件，确保病历管理全流程规范可控。

第二章管理机构与职责

第四条医疗机构主要负责人是病历