营养科膳食指导问卷.docx

营养科膳食指导问卷

个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身高（cm）：

5.体重（kg）：

6.联系方式：

7.职业：

8.居住地址：

健康状况信息

1.是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等）：

若有，请详细说明疾病名称、患病时间、目前治疗情况（包括正在使用的药物名称、剂量、服用频率）

2.是否有食物过敏或不耐受情况：

请列出过敏或不耐受的食物名称及过敏反应症状（如皮疹、瘙痒、呼吸困难、呕吐、腹泻等）

3.是否有其他特殊健康问题（如胃肠道疾病、肝胆疾病、肾脏疾病等）：

请详细说明疾病名称、患病时间、目前治疗情况

饮食习惯信息

1.用餐规律情况

早餐：

通常用餐