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医院病历管理与医疗事故防范手册

第1章总则与职责界定

1.1医疗机构管理总则

本手册依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗事故处理条例》等法律法规制定，旨在确立医院病历管理的法律基石，明确“病历是医疗活动法律凭证”的核心地位。医疗机构必须建立覆盖全院范围的电子病历系统，确保数据实时采集、自动归档，杜绝手工记录导致的篡改风险，系统日志需每日自动备份并保留不少于6个月。

病历书写质量实行分级管理制度，普通病历由主治医师审核，疑难病历需经科主任或副主任医师双重签字确认，签字栏需明确标注审核时间，确保责任可追溯。所有病历资料实行“双人双锁”管理制度，纸质病历由两名责任医师共同保管，电子病历由两名医护人员共同操作，任何查询、修改均需有书面记录并双人复核。病历销毁工作必须履行严格审批程序，销毁前需由医院病历管理委员会审核，并制作销毁清单，经两名以上负责人签字确认后，方可由专人统一销毁并留存销毁记录备查。

医疗机构应定期开展病历质量专项评估，每季度发布一次病历质量分析报告，针对书写不规范、逻辑性差等问题建立整改台账，限期完成闭环管理。

1.2医务人员的法定职责

医师必须严格遵循《病历书写基本规范》，在病情危急时允许使用缩写或符号，但必须事后立即进行补记，并在规定时间内（通常为48小时内）向科室及医务科报告补记情况。医师在书写病历时，必须客观、真实