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小学生自然灾害后心理应激调查问卷

亲爱的同学：

你好！当你经历了大自然带来的困难后，我们特别关心你心里的感受。这份问卷是想了解你在自然灾害后的一些想法和心情，你的回答对我们很重要。请你按照真实情况填写，不要有任何顾虑，所有的信息我们都会严格保密。谢谢你的支持与配合！

一、个人基本信息

（一）个人信息

1.你的性别是？

A.男

B.女

2.你今年几岁了？

A.6岁及以下

B.7岁

C.8岁

D.9岁

E.10岁

F.11岁

G.12岁

H.13岁及以上

3.你所在的年级是：______

4.你家里有几口人？

A.1人

B.2人

C.3人

D.4人

E.5人

F.6人及以上

5.在这次自然灾害中，你家里有没有人受伤或生病？

A.有

B.没有

如果选A，请说明受伤或生病的是：______（可填写与你的关系，如爸爸、妈妈等）

（二）受灾情况

1.你经历的是哪种自然灾害？（可多选）

A.地震

B.洪水

C.台风

D.泥石流

E.其他（请注明）______

2.你觉得这次自然灾害对你生活的影响大吗？

A.非常大，生活完全被打乱

B.比较大，很多事情都改变了

C.有一些影响，但还能正常生活

D.影响很小，基本没改变生活

3.你家的房子在灾害中受损了吗？

A.完全倒塌

B.部分损坏

C.有轻微损坏，但不影响居