慢性病社区健康管理规范.docxVIP

慢性病社区健康管理规范

一、组织架构与职责分工

（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导具体负责，社区医务人员为直接执行人，形成三级管理网络。社区卫生服务中心负责慢性病筛查、诊断、治疗和随访，街道办负责政策协调和资源整合，区卫健委负责监督指导和考核评估。

（二）协作机制。建立慢性病管理联席会议制度，每月召开一次，由区卫健委牵头，街道办、社区卫生服务中心、疾控中心、医疗机构等参与，解决跨部门协作问题。明确各机构职责边界，社区卫生服务中心负责常见慢性病管理，区级医院负责疑难重症转诊。

（三）人员配置。每个社区卫生服务中心至少配备3名慢性病管理专职人员，其中医生1名、护士1名、健康管理师1名。人员需通过慢性病管理专项培训，每年考核一次，考核不合格者调离岗位。建立人员轮岗机制，每三年轮换一次，防止专业能力退化。

二、慢性病筛查与诊断标准

（一）筛查范围。对辖区内35岁以上居民进行高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等慢性病筛查，每年开展一次，重点人群每月筛查一次。筛查对象包括新入住居民、孕产妇、老年人、残疾人等特殊群体。

（二）筛查方法。采用标准化问卷调查、血压测量、血糖检测、体重测量等手段，使用经校准的检测设备。社区卫生服务中心建立居民健康档案，记录筛查结果，实行电子化管理。

（三）诊断标准。严格遵循《中国2型糖尿病防治指南》《中国高血压防治指南》等国家标准，确诊需经2次及以上检测