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纠纷调解记录表

记录编号：______________调解日期：______年____月____日调解地点：________________________

调解方式：□现场面对面□线上视频□电话沟通案件关联编号：________________________

一、参与调解主体信息

申请调解方（甲方）

单位/个人全称：________________________________________________

统一信用代码/身份证号：________________________________________________

委托代理人：______________联系电话：______________职务/身份：______________

被调解方（乙方）

单位/个人全称：________________________________________________

统一信用代码/身份证号：________________________________________________

委托代理人：______________联系电话：______________职务/身份：______________

调解方信息

调解主持人：______________联系电话：______________

调解参与人/见证人：_____________