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2025年医院病历管理与医疗事故处理手册

第1章总则与管理体系

1.1法规制度依据与适用范围

本手册严格依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2013〕31号）、《医疗质量管理办法》及最新版《病历书写基本规范》（2022年版）等法律法规编写，确保医疗行为合法合规。适用范围涵盖医院内所有临床科室、医技科室、行政职能部门以及实习生、进修生的病历管理工作，实行“谁书写、谁负责”的全员责任制。

手册明确了病历管理是医疗质量安全管理的核心环节，任何科室或个人违反病历管理规定，均视为严重违反医院规章制度，需承担相应的行政及法律责任。本手册适用于新建医院、扩建医院及现有医院的全面升级改造工程，强调从“以技术为中心”向“以质量为中心”的管理理念转变。所有医务人员必须定期参加医院组织的病历管理专项培训，考核合格后方可上岗，确保每一位从业者都具备扎实的病历管理理论基础。

手册特别针对电子病历（EMR）系统的使用提出了详细的技术标准，要求操作人员必须经过系统认证，严禁私自修改或删除电子病历数据。

1.2医院病历管理规范体系构建

建立以《病历书写基本规范》为核心，结合本医院实际业务流程制定的《病历书写分级管理制度》，明确不同等级病历的书写时限和审核流程。制定《病历质量监控评价标准》，将病历书写规范性、完整性、及时性纳入月度绩效考核