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病历书写与医疗文书规范手册

第1章病历书写总则与基本原则

1.1病历书写的法律意义与属性

病历是医疗机构及其医务人员对就诊患者卫生保健过程中有关情况的记录，具有法律上的凭证作用。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。这意味着病历不仅是医疗行为的技术记录，更是司法诉讼中认定医疗机构是否承担责任的关键证据。病历具有双重属性：既是对患者疾病诊疗过程客观、真实的记录，也是医疗机构履行法定义务的表现形式。它记录了医生如何诊断、如何用药、如何检查，同时也记录了医院的管理流程。这种双重属性决定了病历在医疗纠纷处理中既是“自白书”，也是“控诉书”。

病历的完整性要求每一个环节都必须被记录，从患者入院前的健康档案、入院时的情况、诊断、治疗、护理到出院时的健康指导，任何缺失都可能导致推定过错。据统计，在医疗损害责任纠纷中，病历资料缺失或记录不全是导致败诉的主要原因之一。病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十六字原则。任何主观臆断、夸大其词、遗漏关键信息或记录时间错误的行为，都直接违反了病历书写的核心原则，从而丧失了作为法律证据的效力。病历的法律