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病历质量控制与评价标准

一、总则

第一条【制定目的】为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写行为，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规，制定本标准。

第二条【适用范围】本标准适用于全国各级各类医疗机构门（急）诊、住院、日间医疗、互联网诊疗、体检等全部医疗服务活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等病历资料的质量控制与评价工作。

第三条【基本原则】病历质量控制坚持“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字方针，实行全过程、全要素、全员参与、持续改进的管理模式，确保病历成为临床诊疗、教学科研、医保支付、法律举证、医院评审的可靠依据。

第四条【术语定义】1.病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。2.病历质量：病历在内容、格式、时限、签名、编码、归档等环节符合法律法规、行业标准及本院制度的程度。3.病历缺陷：病历中存在的影响其法律、学术、管理、支付价值的不规范、不真实、不完整、不及时等问题。4.重大缺陷：可直接导致医疗纠纷败诉、医保拒付、评审降分、行政处罚的缺陷。5.质控员：经省级以上病历质控中心培训并考核合格、专职或兼职从事病历质量审核的医务人员。

二、组织体系与职责分工

第五条【组织架构】医疗机构应建立“院级—科级—病区级”三级病历质量管理体