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鼻整形修复协议书

甲方（患者）：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

乙方（医疗机构及医师）：

机构名称：__________________

医师姓名：__________________

执业证书编号：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方因既往鼻部整形手术效果不佳或出现并发症，要求进行鼻部修复手术，乙方具备相应的医疗资质和技术能力。双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，就甲方鼻部修复事宜达成如下协议：

第一条手术方案与预期效果

1.甲方因[具体描述原因，如：假体移位、鼻头圆钝、鼻尖挛缩、双侧不对称等]要求进行鼻部修复手术。

2.乙方经评估，拟为甲方实施[具体手术名称，如：鼻尖整形修复术、鼻背假体取出及耳软骨修复术等]。

3.具体操作：[简述手术步骤，如：去除原有假体、剥离瘢痕组织、重新雕刻并植入鼻假体/自体软骨复合移植等]。

4.预期效果：手术旨在改善鼻部形态，解决[具体问题]，使鼻部轮廓趋于自然、对称。手术效果受个人体质、皮肤张力及术后恢复情况影响，无法保证达到理想化的绝对完美状态。

第二条风险告知与免责条款

鉴