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2025年医院病历书写规范与质量监控手册

第1章总则与适用范围

1.1规范依据与制定目的

本规范依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》（2015年版）、《电子病历应用管理规范（试行）》以及《医疗质量管理办法》等法律法规制定，旨在统一全系统病历书写的标准，确保医疗文书的真实性、完整性和规范性。制定目的包括：明确各级医疗机构病历书写的核心职责，规范电子病历与纸笔病历的归档流程，防止因书写不规范导致的法律风险，并提升医院病历质量监控的精准度。

规范依据强调必须遵循“真实性”原则，即病历内容必须客观、真实、准确，不得伪造、篡改或隐匿；依据数据表明，约40%的医疗纠纷源于病历书写缺失关键信息，因此本章节是防范此类风险的第一道防线。制定目的还涵盖了对医疗纠纷的预防作用，通过标准化的书写要求，确保在发生医疗事故或纠纷时，医疗机构能提供符合法律要求的完整证据链，有效降低诉讼成本。依据《医疗纠纷预防和处理条例》及国家卫健委关于电子病历分级评价的相关标准，规范内容将指导医院建立符合自身规模和发展阶段的电子病历系统，实现病历数据的互联互通。

制定目的最终落脚于提升医疗服务质量，通过规范化的病历管理，促进临床诊疗路径的优化，减少不必要的重复检查，从而提升患者的就医体验和医院的社会声誉。

1.2病历书写基本原则

病历书写应当使用规范的中文和标准医学术语，严禁使用方言、