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医疗服务质量与安全管理手册（执行版）

第1章总则

1.1编制依据与适用范围

本手册严格遵循国家卫生健康委发布的《医疗机构病历书写基本规范》及《医疗质量安全核心制度要点》，结合本地实际开展医疗质量与安全管理的基础文件。适用范围涵盖医院内所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及患者家属，确保诊疗行为全过程受控。

手册依据《医疗机构管理条例》第三十二条关于医疗机构必须建立健全医疗质量与安全管理制度的规定，确立了本手册的合法性基础。适用范围具体包括：门诊及住院诊疗活动、手术麻醉管理、护理服务、药事管理、感染控制以及医患沟通等所有医疗行为。手册明确界定，所有医务人员、管理人员及患者均受本手册约束，任何违反规定导致医疗差错或不良事件的行为，均需依据本手册进行追溯与问责。

本手册作为医院年度医疗质量考核的核心依据，所有科室需对照手册条款开展自查自纠，确保医疗安全不偏离轨道。

1.2管理目标与职责分工

管理目标旨在实现医疗安全零事故、医疗质量零缺陷，确保患者安全、医疗安全、用药安全及护理安全四大核心指标连续达标。管理目标设定中，医疗差错率控制在0.5‰以下，严重医疗差错率控制在0.1‰以下，不良事件上报率100%，患者满意度保持在95%以上。

管理目标强调全员参与，要求全科医生、护士、药师、检验及影像技术人员共同落实安全指标，形成全员负责的安全文化。管理目标涵