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传染病诊疗知情同意书模板.docx

传染病诊疗知情同意书模板.docx

    传染病诊疗知情同意书模板

    一、患者及相关主体基本信息

    患者姓名：性别：□男□女□其他出生日期：年月日身份证号/有效身份证件号码：联系电话：居住地址：工作单位：户籍地址：传染病接触史：□有□无，接触具体情况（接触人员、接触时间、接触方式）：旅居史：发病日期：年月日本次就诊日期：年月日门诊/住院病历号：医保/新农合/城乡居民医保编号：合并基础疾病：□无□有，具体：□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□慢性肝肾疾病□免疫缺陷病□恶性肿瘤□其他既往药物过敏史：□无□有，具体：疫苗接种史（针对本次患病传染病）：□未接种□全程接种□部分接

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