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发热门诊留观室终末消毒登记表

填表说明

本登记表适用于发热门诊留观室（含疑似/确诊呼吸道传染病留观室、其他呼吸道传染病留观室、不明原因发热患者留观室）在留观人员离开（含转出至定点医院、治愈出院、解除留观、死亡）后开展的终末消毒全流程记录，所有操作需由经过院感培训合格的消毒人员执行，记录需双人复核，留存时间不少于3年。

一、基础信息登记区

1.留观室基本信息：留观室编号______，留观室实测面积______㎡，是否为独立通风系统□是□否，室内固定设施清单（勾选/补充）：单人床□、床头柜□、呼叫器□、空气消毒机□、独立空调□、医疗垃圾桶□、独立卫生间□、陪护座椅□、置物架□、医疗废弃物临时存放箱□、其他：________

2.留观人员关联信息：留观人员姓名________（匿名登记填“发热留观人员+日期编号”），身份分类□疑似甲类/按甲类管理传染病患者□确诊甲类/按甲类管理传染病患者□疑似其他呼吸道传染病患者□确诊其他呼吸道传染病患者□不明原因发热患者□非呼吸道传染病患者，最后离开留观室时间______年______月______日______时______分，是否有血液/体液/排泄物/呕吐物污染□是□否，污染区域及面积说明：________

3.消毒作业基本信息：消毒作业单位□医院后勤消毒组□第三方消毒机构（资质编号：________），消毒人员姓名______、______