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慢性病诊疗管理规范及随访管控措施

第一章总则与基本原则

为规范慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的诊疗行为，提升患者生活质量，降低致残率和死亡率，依据国家相关医疗卫生法律法规及政策，结合临床实践实际，制定本管理规范。本规范旨在构建全方位、全周期的慢性病健康管理体系，强调预防为主、防治结合、中西医并重、分级诊疗的原则。

慢性病管理应坚持以患者为中心，不仅关注疾病本身的生理指标控制，更要关注患者的心理状态、社会功能及生活方式的改善。通过建立标准化的诊疗流程和规范化的随访机制，实现医疗资源的合理配置，确保慢性病患者在基层医疗机构与上级专科医院之间得到无缝衔接的连续性服务。本规范适用于各级各类医