外科护理查房记录.docxVIP

外科护理查房记录

晨交班结束，张某某护士长把记录本摊在移动查房车，指尖轻点屏幕，调出昨夜23:17至今日07:03的监护数据。07:30的日光透过百叶窗落在12床患者郑某某的腹带，纱布边缘渗出淡粉色液迹，像一条细弱却倔强的溪流。张某某抬眼，与责任护士李某对视一秒，彼此明白：今天查房的第一站，必须锁定“术后出血”与“潜在感染”两条主线。

一、患者信息速览

郑某某，男，59岁，BMI28.4，因“反复右上腹痛6月，加重伴黄疸10天”入院。诊断：1.胆总管多发结石伴急性胆管炎；2.胆囊结石伴慢性胆囊炎；3.肝功能Child-PughA级；4.2型糖尿病10年，胰岛素控制可。2024-05-18在全麻下行“腹腔镜胆囊切除＋胆总管探查＋T管引流术”，手术3h10min，出血120ml，未输血。术后第2天，T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP132/78mmHg，SpO?97%（FiO?21%）。T管引流通畅，24h胆汁量520ml，色棕绿，无絮状物；腹腔引流60ml，淡血性。夜间主诉切口胀痛，VAS4分。

二、床边评估实录

1.气道与呼吸

张某某把听诊器金属面捂热，再轻贴胸壁。左下肺呼吸音稍弱，右肺清晰。李某汇报：昨夜鼓励患者翻身3次，使用激励型肺量计10回/次，q2h，但患者因