新生儿家庭访视工作记录样本.docxVIP

新生儿家庭访视工作记录样本

---

新生儿家庭访视工作记录

访视编号：（可由机构自行设定，如年份+序号简写）

一、基本信息

*（一）新生儿信息

*姓名：[新生儿姓名]

*性别：□男□女

*出生日期：YYYY年MM月DD日

*出生地点：□本院□外院（请注明：__________）

*出生体重：[体重]千克(建议记录具体数值，此处为样本示意)

*出生身长：[身长]厘米(建议记录具体数值，此处为样本示意)

*孕周：[孕周]周(建议记录具体数值，此处为样本示意)

*分娩方式：□自然分娩□剖宫产(若为剖宫产，简要原因：__________)

*Apgar评分：1分钟[分数]分，5分钟[分数]分(建议记录具体数值，此处为样本示意)

*有无窒息史或特殊出生情况：□无□有(请简要描述：__________)

*（二）母亲信息

*姓名：[母亲姓名]

*年龄：[年龄]岁(建议记录具体数值，此处为样本示意)

*联系电话：[母亲联系电话](按要求，此处省略具体号码)

*产后天数：[天数]天(建议记录具体数值，此处为样本示意)

*（三）家庭信息

*家庭住址：[详细家庭住址]

*主要照料人：□母亲□父亲□祖父母/外祖