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2025年医疗机构质量管理与持续改进手册

第1章总则与质量管理框架

1.1医疗机构质量管理政策与目标

医院需依据国家卫健委发布的《医疗机构管理条例》及《医疗卫生机构管理办法》，在章程中明确写入“以质量为核心，以患者为中心”的核心理念，确立质量管理作为医院战略发展的首要任务。制定《2025年医疗机构质量管理与持续改进手册》，将质量管理目标量化为具体指标，确保所有医务人员对质量目标达成共识并理解其重要性。

设定2025年度“患者安全零事故”、“医疗质量零缺陷”及“核心制度执行率100%三大核心目标，并依据《医院评审标准》进行动态调整。建立“月度质量分析会”制度，每月召开一次质量分析会，通报上月质量数据，识别潜在风险点，并部署下月改进措施，形成闭环管理。将质量目标分解至科室、班组及个人，实行“人人肩上有指标”的绩效考核机制，确保目标落实到每一个临床岗位和护理单元。

每年发布《年度质量目标完成情况报告》，根据实际运行数据对比目标达成率，对未达标项进行专项整改，确保目标的可执行性与可衡量性。

1.2质量管理体系架构与职责分工

构建“院长—质量管理部门—职能部门—临床科室—质控小组”的五级质量管理组织架构，明确各级人员在质量管理中的定位与权限。设立医院层面的“质量管理委员会”，由院长任主任委员，负责审议重大质量改进项目、资源调配及跨部门协调，确保决策的科