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临床医学知识与患者沟通手册

第1章临床思维与诊断决策

1.1病历书写规范与信息整理

病历书写是医疗行为的法律凭证，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，严禁任何形式的涂改。书写时需注意时间、地点、人物等要素的精确记录，例如患者（男，65岁，住院号2023001）于2023年10月27日08:30在门诊大厅因突发胸痛就诊，医生需在病程记录中详细记载患者主诉“胸痛剧烈，向左肩放射”，并明确标注“现病史”起始时间。入院记录是患者入院后医生进行初步诊断和治疗方案的依据，必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及初步诊断等核心内容。若患者既往有