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二次手术知情同意书模板

患者姓名：_性别：□男□女年龄：_岁住院号：

床号：_联系人（授权委托人）姓名：_与患者关系：

联系电话：

首次手术信息：手术时间：_年_月_日手术医院：

首次手术名称：

首次手术病理/术后诊断：

本次入院诊断：

拟实施二次手术名称：

拟定手术医师：拟定麻醉方式：

拟手术切口部位：□原切口延长□原切口再次切开□新切口□其他

一、病情及诊疗方案告知

经我院医师组详细询问病史、体格检查，结合影像学、病理学、实验室等相关检查，明确患者本次需行二次手术的原因为（可多选，勾选后补充）：

□1.首次手术后原发疾病复发：如恶性肿瘤局部复发、良性肿瘤复发、椎间盘突出复发、腹外疝复发等，需二次手术切除病变、修复异常结构；

□2.首次手术后原发疾病进展：首次手术为姑息性手术，原发疾病进展后需再次手术干预；或首次手术后病变未完全切除，疾病进展需二次手术扩大切除；

□3.首次手术后出现需外科干预的并发症：如术后出血、切口感染不愈、吻合口漏、胆道损伤、神经卡压、内植物移位断裂、深静脉血栓形成等，保守治疗无效需二次手术处理；

□4.首次手术植入内植物/假体需取出或返修：如骨折愈合后需取出内固定物、关节假体磨损/松动/断裂/感染需行关节返修术、心脏起搏器电池耗竭需更换脉冲发生器等；

□5.首次手术效果未达预期，需二次修复：如整形美容手术术后形态不佳、先天性畸形首次矫