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分娩知情同意书

本人（产妇姓名：________年龄：______岁孕周：______+____周住院号：________床号：______联系方式：________），我及授权家属已清楚知晓，经治医师已就本次妊娠、分娩相关医学信息、所有获益与风险、可选替代方案向我及家属进行了充分、详细、通俗的告知，所有疑问均得到了明确解答，现自愿签署本知情同意书，具体内容确认如下：

一、母婴基本情况确认

1.1本次妊娠为第__胎第__产，末次月经：________预产期：________，孕期共完成__次正规产前检查，产检结果提示：□无高危异常□合并存在以下高危因素/异常情况：

□妊娠期糖尿病□妊娠期高血压疾病/子痫前期□妊娠期甲状腺功能异常□前置胎盘□胎盘早剥□胎位异常（臀位/横位/持续性枕后位）□胎儿宫内生长受限□羊水过多□羊水过少（羊水指数≤5cm）□脐带绕颈（__周）/脐带扭转□瘢痕子宫（前次剖宫产术__次/子宫肌瘤剔除术__次/子宫整形术__次）□妊娠合并心脏病□妊娠合并慢性肝病/肾炎□妊娠期宫内感染□巨大儿（估测胎儿体重____g，超出同孕周第90百分位）□低出生体重儿（估测体重2500g）□多胎妊娠□胎膜早破（破膜时间__小时）□其他：________

1.2入院后完善相关辅助检查结果：ABO血型______RH血型_____