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2026年护理文书书写规范(2篇)

2026年护理文书书写规范（一）

一、护理文书书写的基本要求

护理文书是护士在护理工作过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效应，也是评价护理质量、提供诊疗依据的重要资料。

1.客观真实：护理文书所记录的内容必须是护士在护理过程中亲眼所见、亲耳所闻、亲身所感的事实，不得主观臆断、虚构或篡改数据。例如，在记录患者的生命体征时，要准确记录测量得到的具体数值，如体温38.5℃、脉搏92次/分、呼吸20次/分、血压130/80mmHg等，不能为了使数据“好看”而随意修改。

2.准确及时：记录要准确无误，包括时间、内容、数据等。时间应具体到分钟，如“2026年5月10日10:30”。及时记录护理活动，避免事后补记造成遗忘或错误。例如，在为患者执行某项护理操作后，应立即记录操作的时间、内容、患者的反应等。如“2026年5月10日14:20为患者更换伤口敷料，伤口无红肿、渗液，患者诉伤口疼痛较前减轻”。

3.完整规范：护理文书应包括患者从入院到出院整个护理过程的所有信息，不能有遗漏。使用规范的医学术语和护理术语，避免使用模糊、含混的词汇。例如，描述患者的症状时，应使用“咳嗽、咳痰”而不是“嗓子不舒服”；记录药物名称时，要使用通用名，如“阿莫西林胶囊”而不是商品名。

二、体温单