医生2026年远程会诊合同.docx

医生2026年远程会诊合同

甲方（会诊提供方）：[医疗机构名称或医生姓名]

统一社会信用代码/身份证号：[机构代码或医生身份证号]

地址：[机构地址或医生执业地址]

联系人：[机构联系人或医生姓名]

联系电话：[机构联系电话或医生联系电话]

乙方（会诊请求方）：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号]

地址：[患者住址]

监护人/代理人姓名：[监护人/代理人姓名]（如适用）

监护人/代理人身份证号：[监护人/代理人身份证号]（如适用）

联系电话：[患者联系电话]（如适用）

（可选）丙方（远程会诊平台提供方）：[平台公司名称]

统一社会信用代码：[平台公司代码]

地址：[平台公司地址]

联系人：