2026年医疗机构护理文书书写规范.docx

2026年医疗机构护理文书书写规范

一、总则

1.1护理文书是护理人员在临床服务过程中，以患者为中心，系统、客观、连续记录护理评估、措施、效果及转归的专业文件，具有法律、教学、科研、管理等多重价值。

1.2书写遵循“实时、准确、完整、规范、可追溯”五原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁。

1.3统一使用中华人民共和国法定计量单位及医学术语，日期时间采用24小时制，记录到分钟。

1.4电子病历系统与纸质文书具有同等法律效力，须同步完成身份认证、操作留痕、版本控制及异地备份。

1.5护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、交接班报告、评估表、健康教育单、疼痛单、压疮/跌倒/导管评估单、抢救记