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小学生特殊体质学生心理健康调查问卷.docx

小学生特殊体质学生心理健康调查问卷.docx

    小学生特殊体质学生心理健康调查问卷

    一、学生基本信息

    1.你的性别是？

    A.男

    B.女

    2.你所在的年级是？

    A.一年级

    B.二年级

    C.三年级

    D.四年级

    E.五年级

    F.六年级

    3.你的特殊体质类型是？（可多选）

    A.过敏体质（如对花粉、食物、药物等过敏）

    B.哮喘

    C.心脏病

    D.癫痫

    E.其他（请注明）______

    4.你的特殊体质是先天的还是后天形成的？

    A.先天

    B.后天

    5.你特殊体质的确诊时间是？

    A.幼儿园时期

    B.一年级二年级

    C.三年级四年级

    D.五年级六年级

    E.不清楚

    6.你的家庭所在地是？

    A.城市

    B.城镇

    C.

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