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临床查房文档的标准化记录体系

一、文档基本信息

项目

内容

要求

病历号

完整数字

住院号

长期或临时标识

记录日期

年-月-日时-分

24小时制，精确到分钟

记录医师

姓名，职称

具有相应资质的执业医师签名

科室

实际进行查房的临床单元

二、基本信息模块

患者基础信息

姓名、性别、年龄/周岁/月、婚姻状况、民族、职业、入院时间

病历类型（新入院/平诊/转诊转入/急诊入院）

主治医师、管床医师、责任护士/护士站

当前诊断

现病史诊断（Interpretation）：

确定性诊断代码

阶段性诊断代码

待查诊断代码

入院确诊若不在本次诊断中，需注明

三、临床评估模块

4.客观生命征监测

项目

单位

范围值

记录值

异常/趋势

评估

体温

°C

36.1-37.2

脉搏

次/分

XXX

呼吸

次/分

16-20

血压

mmHg

收缩压/舒张压/脉搏压差

5.主观症状评估

疼痛

评分0-10分

诱因/缓解因素/伴随症状

呼吸困难

Barthel量表评分

发绀

观察部位

6.体格检查

常规检查（生命征已完成）

意识状态（清醒/意识模糊分级Likert0-5/EtCO2末梢皮温）

循环：皮肤颜色湿度温度，颈静脉怒张度，动脉搏动情况

呼吸系统：呼吸频率，呼吸节律（潮气/刻度线/胸腹）、双肺听诊气流

神经系统：头颅外形、眼瞳孔、眼球运动、眼底（视乳头/出血水肿）

腹部：急腹症四项（呼吸、