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发绀护理诊断及措施

发绀是血液中还原血红蛋白浓度升高（50g/L）或存在异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）导致的皮肤黏膜青紫色改变，临床多继发于心肺疾病、周围循环障碍，通常当动脉血氧饱和度（SaO?）低于85%时即可出现肉眼可见发绀；重度贫血患者（血红蛋白60g/L）即便严重缺氧也难以显现发绀，红细胞增多症患者可在SaO?未明显下降时提前出现发绀。根据病因可分为中心性发绀、周围性发绀、混合性发绀三类，临床常见护理诊断及对应护理措施如下：

一、常见护理诊断

1.气体交换受损

相关因素：①上/下呼吸道梗阻（异物、喉水肿、肿瘤）导致通气不足；②肺实质病变（慢阻肺、肺炎、肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征）导致肺泡通气-血流比例失调、弥散障碍；③紫绀型先天性心脏病导致静脉血异常分流进入动脉循环；④周围循环障碍（休克、雷诺病）导致组织毛细血管氧摄取率异常升高。

诊断依据：①口唇、指（趾）端、耳廓或舌、口腔黏膜出现青紫色改变；②动脉血气分析提示动脉血氧分压（PaO?）60mmHg，SaO?85%；③伴随呼吸困难、呼吸频率异常（R24次/分或12次/分）、咳嗽、咳痰等症状。

2.活动无耐力

相关因素：缺氧导致组织能量有氧代谢障碍，心输出量不足导致全身组织灌注不足。

诊断依据：①轻微活动后即可出现发绀加重、胸闷、乏力、气促；②活动后心率较静息水平升高20%，SaO?下降5%；③患者自述体力