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(2026)医保内控检查年度计划(2篇)

第一篇医保内控检查年度计划

为进一步加强医保基金管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家和地方有关医保政策法规要求，结合本单位实际情况，特制定2026年度医保内控检查计划。

一、工作目标

通过全面、系统的医保内控检查，及时发现和纠正医保管理中存在的问题，完善医保内部控制制度，提高医保服务质量和管理水平，防范医保基金风险，保障医保基金安全，为参保人员提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

二、检查范围

本单位所有涉及医保服务的科室、部门及相关工作人员，包括门诊、住院、药房、收费处、医保办等。检查内容涵盖医保政策执行、医疗服务行为规范、医保费用结算、信息系统管理等各个方面。

三、检查内容及标准

1.医保政策执行情况

严格按照国家和地方医保政策规定，对参保人员进行身份核实，确保人证相符。检查是否存在冒名就医、挂床住院等违规行为。

落实医保目录管理规定，准确掌握医保药品、诊疗项目和服务设施的报销范围和限定支付条件。检查是否存在串换药品、诊疗项目，超医保限定范围用药、诊疗等问题。

执行医保费用结算政策，按照规定的结算方式和标准进行费用结算。检查是否存在分解收费、重复收费、过度检查、过度治疗等不合理收费行为。

2.医疗服务行为规范

医务人员严格遵守临床诊疗规范和技术操作常规，合理检查、合理治疗、合理用药。检查病历书写是否