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医院戒烟健康指导记录范例

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医院戒烟健康指导记录范例

科室：呼吸内科戒烟门诊/全科医学科/健康管理中心（根据实际情况选择或填写）

一、戒烟健康指导记录单

**项目**

**内容**

**备注**

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**1.基本信息**

指导者

[医师/护师/健康管理师姓名]

签名：

指导对象（患者）

[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄

[具体年龄]

联系方式：[患者可提供的有效联系方式]

就诊科室/健康档案号

[如适用]

指导日期与时间

[年月日时分]

指导地点：[门诊诊室/病房/健康宣教室等]

指导形式

□个体咨询□小组辅导□电话随访□其他：[请注明]

**2.本次指导核心内容**

2.1吸烟状况评估

-吸烟史：[例如：吸烟X