内科学病例分析.docx

研究报告

PAGE

1-

内科学病例分析

一、病例摘要

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张三，男，35岁，汉族，已婚，居住于我国某一线城市。患者于3个月前无明显诱因出现持续性咳嗽，偶伴有少量白色痰液，无明显呼吸困难。患者自述近期体重下降约5公斤，食欲不振，乏力明显，睡眠质量下降。

(2)患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，曾规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。无糖尿病、心脏病、肺结核等慢性病史。无药物过敏史，无手术史。母亲患有高血压，父亲患有冠心病。

(3)患者工作压力较大，长期从事办公室工作，生活作息不规律，缺乏锻炼。平时饮食以高脂肪、高热量食物为主，蔬菜水果摄入量较少。吸烟史10年，每日吸烟量约20支，饮酒史5年，每周饮酒2-3次，每次约1瓶啤酒。

2.主诉及现病史

(1)患者张三自述于3个月前无明显诱因出现持续性咳嗽，咳嗽声音较响亮，夜间咳嗽较为明显，伴有轻微的胸痛。咳嗽时痰液呈白色，有时伴有血丝。患者同时感到乏力，活动后明显加重，休息后可有所缓解。患者自述无明显发热、寒战，无明显的体重下降。患者近期食欲不振，进食量减少，睡眠质量下降，夜间易醒。患者曾在当地诊所就诊，给予抗感染治疗，症状未见明显改善。

(2)患者在发病前2周有轻微的流涕、咽痛，无明显的鼻塞、头痛等症状。患者自述在发病期间未接触过传染病患者，也无外出旅