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代交病历委托书

委托人（甲方）：姓名：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________

受托人（乙方）：姓名：____________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________

甲乙双方本着自愿、平等、诚实信用的原则，就甲方委托乙方代为办理医疗病历相关事宜，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条委托事项

甲方特此委托乙方代为办理位于____________________（医院名称）的病历资料的代交及代取事宜。具体委托事项包括但不限于：代为提交病历调取申请、代为递交相关材料、代为缴纳复印费及挂号费等必要费用、代为在领取单据上签字确认、代为接收并保管病历资料原件或复印件等。

第二条委托权限

乙方在委托权限内代表甲方处理上述委托事务。乙方的具体权限包括但不限于上述第一条所列事项。乙方不具备代为签署医疗纠纷和解协议、放弃赔偿权利、放弃医疗鉴定权利、或者进行其他涉及甲方核心民事权益的重大法律行为的权限。

第三条委托期限

本委托书有效期为自签署之日起至______年______月______日止。

第四条费用