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《病残鉴定委托书》

甲方（委托人）：姓名______，性别______，出生日期______年______月______日，身份证号码__________________，联系电话__________________，联系地址__________________。

乙方（受托人）：机构全称__________________，统一社会信用代码__________________，执业许可证号__________________，联系电话__________________，联系地址__________________。

鉴于甲方因__________________事宜需要，委托乙方进行病残鉴定，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1委托内容：甲方委托乙方对甲方的身体伤残程度或病残状况进行专业鉴定。

1.2鉴定依据：双方同意按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）或《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）及国家相关法律法规规定进行评定。

1.3鉴定范围：乙方应根据甲方提供的材料，对甲方在__________________（具体部位，如肢体、内脏、视力、听力、精神智力等）的损伤程度进行综合评定。

第二条鉴定材料

2.1材料提供：甲方应向乙方提供与鉴定相关的所有病历