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阿住院病历复印委托书

202X年X月X日

委托人（甲方）：[姓名]

身份证号：[号码]

与患者关系：[患者本人/配偶/子女/父母/其他]

联系电话：[号码]

受托人（乙方）：[姓名]

身份证号：[号码]

联系电话：[号码]

被委托人（丙方）：[医院全称]

鉴于丙方是患者[患者姓名]的医疗服务提供方，现甲方因[医疗纠纷/保险理赔/个人归档]需要，特委托乙方代为办理相关住院病历的复印事宜。经三方协商一致，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方全权委托乙方代为前往丙方处办理[患者姓名]的住院病历复印手续。乙方在获得丙方批准后，有权代为签署相关文件、领取复印资料并处理相关事务。

第二条复印范围

乙方代为复印的病历资料包括但不限于以下具体内容：

一、门诊病历、门诊手册；

二、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单；

三、化验单（检验报告）、医学影像检查资料（X光片、CT片、MRI片等）；

四、病程记录（含首次病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、抢救记录、死亡记录等）；

五、特殊护理记录单；

六、出院小结。

第三条费用结算

复印病历产生的工本费及费用按照[物价部门/医院]规定的收费标准执行，共计人民币[金额]元。

甲方同意通过[现金/微信/支付宝/银行卡转账]方式支付上述费用，并在领取病历资料时由丙方开具医疗收费票据。

第四条交付方式与期限

丙方应当在收到本委托书及甲、乙双方有效身份证件之