医疗责任合同约定.docx

医疗责任合同约定

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者/授权代理人）：[患者姓名或授权代理人姓名]

身份证号：[患者身份证号码或授权代理人身份证号码]

住址：[患者住址或授权代理人住址]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方拟在甲方接受[具体医疗服务项目，如：门诊诊疗、住院治疗、XX手术等]医疗服务，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：

第一条基本信息与服务约定

甲乙双方确认，甲方是依法成立并取得