介入性先天性疾病治疗术知情同意书.docx

介入性先天性疾病治疗术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________住院号：__________

一、患者当前病情与诊断

经完善超声心动图（或CT、MRI等影像检查）、实验室检验及多学科会诊，您目前诊断为：先天性__________（具体疾病，如室间隔缺损/动脉导管未闭/肺动脉瓣狭窄等）。

先天性疾病是胚胎发育过程中因遗传、环境等因素导致的结构或功能异常。以您的病情为例，__________（具体描述，如“室间隔缺损指心室间隔存在异常通道，导致左右心室血流异常分流，长期可引发心脏扩大、