介入治疗知情同意书模板.docx

介入治疗知情同意书模板

患者姓名：_性别：□男□女年龄：_岁住院号/门诊号：

联系电话：_身份证号：_住所地：

联系人（委托代理人/近亲属）姓名：_与患者关系：_联系电话：

临床诊断：

拟实施介入治疗名称：□血管性介入治疗□非血管性介入治疗具体术式：

拟实施治疗科室：_手术医师：_预计手术时间：_小时预计麻醉方式：□局部麻醉□硬膜外麻醉□全身麻醉□其他：_

一、医师告知内容

（一）病情与治疗必要性告知

经治医师已结合患者病史、症状、体征、影像学检查、实验室检查、病理检查结果明确上述诊断，目前患者疾病分期/程度为：，疾病自然进展预后：若不接受介入治疗干预，根据临床