医院进修申请表.docVIP

医院进修申请表

姓名

性别

年龄

照

片

文化程度

民族

特长

政治面貌

职称

职务

进修专业

进修起止

时间及期限

选送单位及详细地址

（请注明单位等级）

联系电话（单位、手机）

邮政编码

医师执业证编码及执业范围（必填）

身份证号码

邮箱（必填）

最后学历

起止时间

毕业学校

学习专业

主

要

工

作

经

历

起止时间

工作单位及从事的工作

职务

进修

目的

、

内容

或

主修

课程

本人

从事

专业

现有

业务

水平

选送

单位

意见

单位（盖章）年月日

接

收

单

位

审

查

意

见

科室

科室负责人（签字）：年月日

医务部审核

院系盖章，负责人（签字）：年月日

备注

请用正楷字体认真填写以上各栏，要求字迹清楚、端正，并请在申请表上注明医院等级（不接收私立医院的进修生）。

交表时请提供本人毕业证、医（护）师资格证、执业医师证及身份证复印件，并张贴照片，申请表上的医师执业证编码、执业范围和邮箱必填，否则不予录取。

此表可复印，填报当年、当次有效。

进修医师入院时准备医师执业证PDF扫描版本，并以“1_身份证号”命名。