介入性血管成形术知情同意书.docx

介入性血管成形术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

一、疾病诊断与手术必要性说明

经临床评估、影像学检查（包括但不限于CT血管成像、磁共振血管成像、数字减影血管造影DSA）及实验室检验，您目前诊断为：__________（如“左下肢股浅动脉中重度狭窄并间歇性跛行”“冠状动脉前降支局限性狭窄（狭窄率75%）”“肾动脉起始段狭窄伴肾性高血压”等具体病变）。

该病变已导致__________（如“下肢缺血性疼痛，静息痛影响日常活动”“劳累性