口腔科牙外伤固定术知情同意书.docx

口腔科牙外伤固定术知情同意书

患者姓名：____________________性别：______年龄：______病历号：___________

就诊日期：______年____月____日主诊医师：____________________

一、疾病诊断与当前病情评估

经临床检查及影像学（X线/CT）评估，您目前诊断为牙外伤（具体类型：请根据实际情况填写，如“牙震荡”“牙移位（侧向/嵌入/脱出）”“部分脱位”“完全脱位”），涉及患牙为：________（如“上颌中切牙11、21”）。

当前病情表现为：

患牙松动度：______度（根据Miller松动度分级