介入性眼科疾病治疗术知情同意书.docx

介入性眼科疾病治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________床号：__________

一、患者当前病情及诊断依据

经系统眼科检查（包括但不限于视力检查、眼压测量、裂隙灯显微镜检查、眼底彩照、光学相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚菁绿血管造影（ICGA）、眼部B超等）及全身相关辅助检查（如血糖、血压、凝血功能、感染筛查等），结合病史采集及专家会诊，目前明确诊断为：__________（如“湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）”“糖尿病性黄斑水肿（DME）”“视网膜静脉阻塞（R