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2025年健康险业务操作流程与风险控制指南

第1章健康险业务全流程规范化管理

1.1承保前风险评估与准入机制

在承保前，系统首先对投保人的年龄、性别、既往病史及职业暴露史进行标准化画像，利用机器学习算法自动筛查高风险特征，若发现既往症与当前疾病高度相关，系统将自动触发“拒保”或“加费”预警机制，严禁将高风险人群纳入常规承保池。针对低风险人群，模型需动态评估其未来3年的发病率概率，若预估5年累计发病率低于行业基准线的1.2倍，则自动通过初步准入审查，并个性化的健康告知模板，引导其进行线上或线下标准化问卷填报。

对于处于灰色地带的“边缘人群”，系统需启动人工复核流程，重点审查其用药记录、体检异常指标及社交网络信息，若发现长期服用处方药或存在不健康社交圈，将要求补充专项体检报告并重新评估风险等级。依据预设的核保规则引擎，系统自动计算投保人的“风险得分”，该得分由年龄权重、疾病权重、生活习惯权重及职业风险权重四部分组成，得分低于30分者自动进入快速通道，得分在30-60分之间则进入人工审批队列。在人工审批环节，核保员需依据系统的风险画像，结合临床专业知识进行二次确认，重点核实既往史真伪及用药合规性，若确认无误，则系统自动将最终风险等级（如C类、D类）及预估保费写入保单系统。

承保完成后，系统需立即承保通知书，并同步推送至投保人手机APP，通知