中小学生饮食与心理健康调查问卷.docxVIP

中小学生饮食与心理健康调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您所在的年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

3.您的家庭所在地：

A.城市

B.乡镇

C.农村

4.您的家庭月收入大概是：

A.3000元以下

B.30005000元

C.50008000元

D.8000元以上

二、饮食行为调查

（一）日常饮食频率

1.您每天吃早餐的频率是：

A.每天都吃

B.一周吃56天

C.一周吃34天

D.一周吃12天

E.几乎不吃

2.您吃午餐的情况是：

A.每天都在学校食堂吃

B.大部分时间在学校食堂吃，偶尔回家吃

C.大部分时间回家吃，偶尔在学校食堂吃

D.每天都回家吃

3.您吃晚餐的情况是：

A.每天和家人一起在家吃

B.偶尔和家人一起吃，经常在外面吃

C.经常一个人随便吃点

4.您吃零食的频率是：

A.每天都吃

B.一周吃35天

C.一周吃12天

D.很少吃

（二）食物选择偏好

1.您喜欢的主食是（可多选）：

A.米饭

B.面条

C.馒头

D.面包

E.其他（请注明）__________

2.您喜欢的肉类是（可多选）：

A.猪肉

B.牛肉

C.羊肉

D.鸡肉

E.鱼肉

F.其他（请注明）_______