临终患者转运知情同意书.docx

临终患者转运知情同意书

患者姓名:________性别:________年龄:________住院号:________

当前诊断:________(经________检查/检验明确,附诊断依据见病历第________页)

当前所在科室:________主诊医师:________(执业证书编号:________)联系电话:________

一、转运背景与目的

患者因________(简要描述病情发展过程,例:确诊________(疾病名称)________月/年,经________(治疗方式,如手术、放化疗、靶

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