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人工流产手术知情同意书.docx

人工流产手术知情同意书.docx

    人工流产手术知情同意书

    姓名性别年龄身份证号联系电话

    住址联系人姓名与患者关系联系人电话

    月经史：初潮岁周期天经期天末次月经年月日

    孕产史：孕次产次顺产次剖宫产次流产次（人工流产次药物流产次自然流产次）异位妊娠次其他妊娠相关病史

    现有诊断：①宫内早孕，停经周，超声提示孕囊大小××mm，胚芽长mm，胎心□存在□未探及；②□异常妊娠需终止妊娠：□稽留流产□不全流产□医学指征胎儿异常□母亲身体因素不宜继续妊娠□其他：

    拟实施手术方式：□负压吸引人工流产术（适用于妊娠10周以内终止妊娠）□钳刮人工流产术（适用于妊娠10-14周终止妊娠）□超声引导下可视

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