人工流产术知情同意书.docx

人工流产术知情同意书

患者基本信息

姓名：___________年龄：___________身份证号：___________

末次月经：___________停经天数：___________超声提示孕周：___________（经腹部/经阴道超声）

现病史：患者因“停经____日，要求终止妊娠”就诊，已完善血/尿hCG检测（阳性）、妇科超声检查（提示宫内妊娠，孕囊大小____mm，可见/未见胎芽及心管搏动）、血常规、凝血功能、传染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、阴道分泌物常规（清洁度____度，未见/可见滴虫/霉菌/细菌性阴道病）等术前检查，结果均未见明显异常（或