内镜中心止血治疗知情同意书.docx

内镜中心止血治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

您因“__________（如：呕血1次伴黑便2天）”收入我科，经完善胃镜/结肠镜/小肠镜等检查（检查时间：__________，检查结果：__________，如：胃窦部溃疡伴活动性出血，可见血管断端喷血；食管下段静脉曲张破裂出血，可见红色征；结肠脾曲血管畸形渗血等），结合血常规（血红蛋白：__________g/L）、凝血功能（凝血酶原时间：__________秒，国际标准化比值：___