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代补住院病历委托书

委托人（以下简称甲方）：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

受托人（以下简称乙方）：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

鉴于甲方因________________________（具体原因，如：身体原因无法亲自前往、距离医院较远、涉及医疗纠纷需专业处理等原因），无法亲自办理在__________________医院（以下简称“该医院”）住院期间的病历补办、复印及相关手续。现甲方自愿委托乙方作为合法代理人，代为处理上述住院病历相关事宜。甲乙双方本着自愿、平等、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

乙方接受甲方委托，代为办理以下事项：

1.1代为前往__________________医院（科室：__________________）查询并补办缺失的住院病历资料；

1.2代为复印完整的住院病历资料，包括但不限于门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影